溶栓后出血,竟因漏掉这个细节!
原创 作者:利奥 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-11-08 19:58 发表于浙江
原文地址:溶栓后出血,竟因漏掉这个细节!
静脉溶栓治疗是时间窗内缺血性卒中的首选治疗手段。不过,在过去很长一段时间,对于「轻型卒中是否溶栓」这一问题学术界是有争议的。
今天,我们通过一例「轻型致残性卒中」的溶栓病例,来探讨静脉溶栓时需要注意的 3 个问题。
1 什么是「轻型」?
什么是「非致残」?
轻型卒中一般定义为 NIHSS ≤ 3 分,国外部分研究定义为 NIHSS ≤ 5 分。
近年来,关于轻型卒中是否溶栓基本形成了共识,即非致残性轻型卒中可不予静脉溶栓,而致残性轻型卒中则充分评估后建议积极行静脉溶栓。在《中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2018》中,轻型非致残性卒中被列为静脉溶栓相对禁忌证。
2023 年北部战区总医院陈会生教授团队于 JAMA 杂志发表 ARAMIS 研究,研究发现对于发病 4.5 小时内的急性非致残性缺血性卒中双抗治疗不劣于静脉溶栓。(查看历史文章 >> 陈会生教授:急性缺血性卒中的开通治疗思考 | 一年 3 篇 JAMA!陈会生教授天坛会专访)
但接下来,又有了另一个问题:「致残」如何定义?此外,「致残」性卒中一定溶栓吗?来看一个病例!
*2 溶栓后出血,问题出在哪?
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患者 70 岁女性,因突发右下肢无力 3 小时入院,伴言语不清,曾跌倒摔伤。既往:25 年前因发现前交通动脉瘤行栓塞术;20 年前发现高血压,规律服药,平素收缩压 120 mmHg 左右;10 年前因右肢轻度无力诊断脑梗死,无后遗症,平素间断服用阿司匹林。
查体:轮椅推入,左侧面部及左下肢瘀斑,构音障碍,右侧中枢性面瘫。右下肢肌力 IV 级。NIHSS 3 分(构音 1 + 面瘫 1 + 右下 1),mRS 4 分。
患者就诊后立即查 CT,未见颅内出血考虑脑梗死(图 1)。患者 NIHSS 仅 3 分,属轻型卒中,但患者他人搀扶下仍无法独立行走,属明确的致残性卒中,患者无溶栓禁忌,发病仅 3 小时,位于时间窗内,因此拟积极实施静脉溶栓。
图 1. 发病 3 小时头 CT 未见出血,可见动脉瘤栓塞术后表现,左颞顶叶陈旧梗死灶
不过,溶栓前查体发现患者左下肢及面部皮肢淤斑(图 2)。这种情况下再溶栓很有可能导致皮下淤斑扩散,再次充分向患者家属告知上述情况,医疗组也充分讨论后考虑仍可实施溶栓,遂继续实施溶栓,替奈普酶 0.25 mg/kg 溶栓,发病至溶栓时间 215 分钟。
图 2. 溶栓前发现左下肢及面部瘀斑
溶栓后 30 分钟和 1 小时后,患者面部明显肿胀,如图 3 所示。
图 3. 溶栓后左侧面部明显肿胀,左(溶栓后 30 分钟),右(溶栓后 1 小时)
立即请复查头 CT,未发现症状性颅内出血,右侧顶叶少许线样高密度(图 4)。立即请神经外科会诊示无手术指征,请耳鼻喉科会诊示冰敷、消肿对症处理,酌情减少活血药物。
图 4. 溶栓后 1.5 小时复查头 CT,左侧颞部软组织肿胀,右侧顶叶线样高密度
问题到底出在哪?临床医生可能在平时更关注颅内情况,而忽视了颌面部的 CT 表现,该患者发病后有摔伤史,再次重点关注首张头 CT 竟发现了左侧颧弓骨折(图 5)!
图 5. 发病首张头 CT 提示左侧颧弓骨折(红色箭头)
该患者随后进行了对症消肿等治疗,所幸的是患者溶栓后神经功能症状明显好转,右下肢无力明显好转,发病后 24 小时 NIHSS 1 分(构音 1),溶栓后 24 小时复查头 CT 未见出血,遂加用阿司匹林单抗继续治疗。患者头颈 CTA 未见明显异常(图 6)。
图 6. 头颈 CTA 未见明显大血管狭窄或闭塞
该患者左侧面部肿胀也逐渐消退,发病 1 周后出院。发病 1 月后门诊复诊,患者面部肿胀完全恢复,言语不清及右下肢无力症状也完全缓解,NIHSS 0 分,mRS 0 分。
*3 思考:静脉溶栓需要注意的 3 个问题
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总的来说,这是 1 例轻型致残性卒中溶栓治疗有效的病例。这个病例有 3 个启示:
1)对于轻型致残性卒中静脉溶栓应积极实施。
2)神经科医师不仅要关注脑 CT 的颅内实质表现,也应关注如颅骨、头面皮肤等部位,尤其在不能自行行走、有摔倒等情况下。
3)对于卒中后外伤患者应高度重视继发损伤,如头外伤后颅骨骨折、腰部外伤后脾破裂等,这种患者实施静脉溶栓一定要注意其可能的不良后果。《中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2018》明确规定发病 3 月内的严重头颅外伤属于溶栓禁忌证,当然头颅外伤是否严重,指南中没有明确说明,需临床医师具体判断。
专家精彩点评
点评专家:陈应柱 江苏省苏北人民医院 主任医师
作为一篇病例报道文章,从指南的回顾,到病例的引入,再到总结,整体思路明确,详细地叙述了溶栓以及发生溶栓并发症的过程。该患者存在外伤史,虽然刚开始没有发现患者的颅内骨折,但是从临床经验来看,患者的出血风险还是比较大的。虽然与患者家属沟通了出血风险后使用了替奈普酶,最新的 CERTAIN 研究的确也发现了 0.25 mg/kg 替奈普酶相比较于 0.9 mg/kg 阿替普酶出血风险更小,但是临床医生往往忽略了替奈普酶的快速性带来的不可逆转的后果,所以指南的推荐其实更推荐应用在大血管闭塞脑梗死患者中,需要紧急桥接手术治疗,如果该患者使用的是 0.6 mg/kg 的阿替普酶,患者出现不良反应,可以及时停止溶栓,复查凝血指标以及头部 CT,进行补救措施,甚至可能不会出现症状性出血风险,这也是我从这个病例得到的体会及反思。作者的总结也概括了这一点,是一个值得令人深思的好病例。
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策划 | 时间胶囊
投稿 | zhangjing3@dxy.cn
题图 | 站酷海洛 文图|作者提供
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