刚刚！最新房颤指南发布，卒中风险评分更新！

非原创作者:DXY 整理公号:丁香园神经时间发布时间:2023-06-15 19:58 发表于浙江

心房颤动（房颤）是最常见的持续性心律失常，严重影响患者生活质量，显著增加死亡、卒中、心力衰竭和痴呆风险。房颤是不明原因卒中的重要原因，也是卒中的独立危险因素。

最新《心房颤动诊断和治疗中国指南》由中华医学会心血管病学分会和中国生物医学工程学会心律分会组织专家共同制定，详尽阐述了房颤管理的各个环节。本文主要梳理有关卒中患者房颤筛查及卒中的风险评估的更新内容。

1 卒中患者的房颤筛查

房颤是不明原因卒中的重要原因。荟萃分析表明，7.7% 的急性缺血性卒中或 TIA 患者可通过首次急诊心电图检查发现房颤，结合多种心电监测手段可在 23.7% 的患者中发现新诊断房颤。

对于未诊断房颤的卒中患者，可考虑通过多种方式尽可能地发现房颤并及时进行治疗。基于目前的证据，该指南推荐，对于年龄 ≥ 65 岁的人群，在就医时可考虑通过脉搏触诊或心电图进行房颤的机会性筛查；年龄 ≥ 70 岁的人群，可考虑通过定期或连续心电监测进行房颤的系统性筛查（见表 1）。

表 1. 房颤筛查

注：房颤为心房颤动；CIED 为心脏置入式电子装置；AHRE 为心房高频事件；TIA 为短暂性脑缺血发作

2 房颤卒中的风险评估

及抗凝治疗推荐

1）卒中的风险评估：

房颤是卒中的独立危险因素，CHA2DS2‑VASc 评分是目前应用最广泛的卒中风险评估工具。其中，年龄是卒中的重要影响因素。考虑到亚洲房颤患者卒中风险增加的年龄阈值更低，该指南采用 CHA2DS2‑VASc‑60 评分（见表 2）。

表 2. CHA2DS2‑VASc‑60 评分

注：心衰为心力衰竭，HFrEF 为射血分数降低的心衰，HFmrEF 为射血分数轻度降低的心衰，HFpEF 为射血分数保留的心衰，LVEF 为左心室射血分数；1 mmHg = 0.133 kPa

将年龄 60～64 岁的患者增加为 1 分，年龄 ≥ 65 岁的患者增加为 2 分，未来再根据新的研究证据决定是否将年龄 55～59 岁列为需抗凝治疗的更低的年龄阈值。

房颤卒中风险评估及抗凝治疗推荐见表 3。

表 3. 房颤卒中风险评估及抗凝治疗

2）出血风险评估：

在启动抗凝治疗时，应对潜在的出血风险进行充分评估。出血风险评估仍推荐 HAS‑BLED 出血评分（见表 4）。HAS‑BLED 评分 ≤ 2 分为低出血风险，评分 ≥ 3 分时提示高出血风险。出血评分高的患者仍可从抗凝治疗中显著获益，因此高出血风险评分不能作为使用 OAC 的禁忌。

表 4. HAS‑BLED 评分

注：INR 为国际标准化比值，AST 为谷草转氨酶，ALT 为谷丙转氨酶，ALP 为碱性磷酸酶；a 大出血为任何需要住院治疗和（或）导致血红蛋白水平降低 > 20 g/L 和（或）需要输血的出血（除外出血性卒中）；b 贫血诊断标准未在 HAS‑BLED 评分原始研究中提及，多以男性血红蛋白 < 130 g/L，女性 < 120 g/L 作为判断标准；c 严重血小板减少未在 HAS‑BLED 评分原始研究提及，血小板计数 < 50 × 10⁹/L 是抗凝禁忌，< 100 × 10⁹/L 需要多学科评估；1 mmHg=0.133 kPa

3）口服抗凝药物：

鉴于卒中具有高致残率和致死率，而大多数出血患者并无长期后遗症，因此，即便是高出血风险的患者，抗凝治疗仍可取得临床净获益，不应以出血风险高低作为是否进行抗凝治疗的依据。

房颤卒中预防的 OAC 治疗应首选 NOAC（I，A）。华法林启动后每天检测 1 次 INR，INR 稳定后应至少每个月检测 1 次 INR，保持 INR 稳定在 2.0～3.0、TTR ≥ 70%（I，B）。不应单独应用抗血小板治疗预防房颤相关卒中（III，A）。

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*（有效期至 6 月 22 日）
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